La mayoría de los niños depende de su evolución, ¿En qué momento va nacer, bajo qué condiciones, que factores determinan que el niño nazca con problemas o con prematurez?

Para definir a un recién nacido pretérmino, hay que valorarlo, hay que clasificar al recién nacido para poder saber que va pasar.

Como todos saben, se necesita la FUR para definir la edad gestacional. Hoy con la tecnología aparecen por USG FUR prenatales, las FUR por USG prenatal están generando problemas como prematurez iatrogénica, porque determinan en un momento dado la cantidad de semanas de gestación, una vez nacido el niño vamos a tener que utilizar métodos para poder valorar la edad gestacional en el momento que nació, como Ballard y Ballard modificado, estos métodos aparecen con diferenciación entre FUR y las características neuromuscualres y físicas del recién nacido con una diferencia de ± 2 semanas.

Es importante clasificar al recién nacido porque dependiendo de su edad gestacional, así va ser la patología que puede presentar.

Por medio de las tablas de longitud, perímetro cefálico y peso, podemos clasificar al recién nacido:

- Grande para edad gestacional

- Pequeño para edad gestacional

- Adecuado para edad gestacional: este es que no presenta ningún problema, siempre y cuando la madre ha llevado un buen control prenatal y un parto sin complicaciones. Este recién nacido está entre el percentil 90 y el 10.

¿A quien vamos a considerar un niño prematuro o pretérmino? A todo aquel que nace antes de las 37 semanas de gestación o que tenga 259 días de embarazo.

Terminología

– Recién Nacido de bajo peso < 2500 gr ±5 lbs

– Recién Nacido de muy bajo peso < 1500 gr de 100 a 1499 gr

– Recién Nacido de extremadamente bajo peso < 1000 gr. Desde 500 a 999 gr

– Microneonatos < 750 gr. Representa una viabilidad con mal resultado 40% de los q nacen entran en este grupo

– Neonatos viables >25 semanas de gestación

– Retardo de crecimiento intrauterino: peso al nacer <10° percentíl para la edad gestacional

En 1994 se reportaron 15,483 partos en todo el año, prácticamente solo 1 residente atendía neonatos en esta época. Los partos han ido disminuyendo poco a poco, además que hay otros hospitales periféricos.

En 1997 fue cuando hubo la mayor cantidad de partos con 19,497 partos casi, 60 partos por día nacen en un hospital.

En 2006 fue cuando hubo la menor cantidad de partos con 12,642. En el 2009 fueron 14,188 partos. La diferencia entre 2008 con 2009 fueron 599 partos menos.

Este año salió un estudio de la OMS, desde 1997 al 2002. La prematurez es un problema mundial. En 2005 se reportaron12.9 millones de partos prematuros; 11 millones (85%) se concentran en Africa y Asia. En Europa y América del Norte 0.5 millones. En América Latina y el Caribe 0.9 millones. Entonces la mayoría de niños prematuros se concentran en Africa y América del Norte.

Este mismo artículo reporta que las causas de prematurez son 60% por causa idiopática (se desconocen), 40% de carácter infeccioso y 30 a 35% de carácter iatrogénico (entre estos la tecnología, USG).

Los factores de riesgo:

1. Medio ambiente: donde se desenvuelve el grupo familiar

- Condición socioeconómica baja: esto ha incrementado los procesos respiratorios e incrementa los problemas en el embarazo

- Exposición a sustancias tóxicas

- Residencia a gran altitud

- Trabajos en lugares inadecuados o que exigen fuerza

2. Matroambiente:a. Gestantes sin control prenatalb. Madres solteras, adolescentes c. Carencia de nutrientes d. Edad de la madre (< 18 años - >30 años)e. Talla de la madre (< 151 cms.)f. Peso materno: deficiencia del 20% del peso idealg. Estado psicológico y mentalh. Padecimientos sistémicos crónicos (madres mayores de 30 años)i. Enfermedades durante el embarazo (está de moda la HT: preeclampsia)j. Intervalos cortos entre los embarazos (en mujeres jóvenes)k. Antecedentes de abortos, mortinatos y partos prematuros l. Drogadicción (alcohol, tabaco)

Factores de riesgo propios de la madre: en útero

– Patología uterina: incontinencia uterina, deformidades, tumores, otros

– Patología placentaria (infartos, hemorragias, desprendimiento, infecciones)

– Patología de las membranas (ruptura prematura en un 60%)

– Patología del cordón (prolapsos, nudos, quistes)

– Patología propia del feto (de origen genético, infección o presentaciones anormales)

– Iatrogenecidad

– Embarazos múltiples

¿Cómo vamos a determinar nosotros la viabilidad del recién nacido, que oportunidad tiene de que nazca y sobreviva?

- Madurez alveolar pulmonar:

El niño tiene que respirar, ¿de qué forma genera intercambio gaseoso?, estando el niño dentro del útero de la madre, este respira por medio de la placenta y se envuelve en un medio liquido, cuando se corta el cordón y el niño nace, se cambia el sistema acuoso por uno gaseoso donde tiene que usar O2, y para esto se tiene que tener madurez pulmonar. Si no hay madurez, entonces el niño entra en dificultad respiratoria, aumenta la FR más de 60 rpm, el niño se cansa y retiene CO2, se produce un fenómeno conocido como hipercapnea y producirle periodos de apnea. Esta inmadurez está definida por la ausencia del Factor Surfactante, este factor se genera a partir de la semana 24 a 26 en las células de los neumocitos tipo II. Esta es una sustancia tensoactiva que genera que los alveolos no se colapsen, cuando hay ausencia de este factor los alveolos quedan colapsados, no se inflan, son zonas pulmonares mal perfundidas, entonces el niño para compensar aquellas partes de alveolos colapsados empieza a ejercer mecanismos de compensación aumentando la FC, aumentando FR, utilizando músculos accesorios.

También existen otros sistemas en donde el niño esta inmaduro y presentar problemas como por ejemplo problemas hidroelectroliticos, o sea un problema de homeostasia. Estos desequilibrios por inmadurez pulmonar-renal pueden causar una acumulación de agua a nivel extracelular y esto genera una sobrecarga a nivel cardiaco.

Hay que tener mucho cuidado en no darle formulas muy concentradas para no poner en sobrecarga osmótica a los riñones y que el intercambio de líquidos del espacio extracelular al intracelular sea el adecuado.

Antes de 37 semanas también se pueden dar problemas inmunológicos, que nos puede dar una respuesta inadecuada, aquí los niños tiene una medula ósea “disparada”, los primeros días los niños tiene valores de glóbulos blancos casi de 20,000. Todos los factores hematológicos se encuentran alterados. El sistema inmunológico no ha tenido contacto con ningún anticuerpo para poder generar una respuesta, pero estos niños son propensos a padecer por infecciones por sepsis. Esto por causa del hacinamiento que hay, aveces los niños tienen que compartir incubadoras, entonces aparte de su prematurez nosotros de forma iatrogénica ponemos en riesgo a estos niños.

La primera causa de morbimortalidad en nuestro hospital es prematurez, el 2º problemas sépticos y el 3º es problemas respiratorios (enfermedad de membrana hialina, como consecuencia de una deficiencia o mala producción del factor surfactante, son patologías propias del prematuro).

También encontramos inmadurez a nivel de SNC, entonces estos niños con inmadurez cerebral corren riesgo de presentar hemorragias de la matriz germinal, presentan hemorragias interventriculares, son los niños de la teletón. Entonces si se evitaran partos prematuros, no tuviéramos necesidad de teletón.

A nivel de la matriz germinal, principalmente los menores de 32 semanas, que pesan en promedio 1300 gr, pueden provocar una hemorragia intracraneana en el momento que nacen, por eso cuando un niño nace por vía vaginal se le debe proteger su cabecita y se recomienda hacer una episiotomía amplia.

Deficiencia de la termorregulación: debido a que existe una inmadurez en el centro que regula la temperatura, también existe mucha escasez de tejido adiposo (niños muy delgados) y esto altera los mecanismos de termorregulación.

Los niños pueden perder temperatura por 4 mecanismos físicos: conducción, evaporación, convección, radiación.

Entonces los niños pierden calor de un gradiente interno a un gradiente externo. El gradiente interno es del organismo interno a la superficie y el gradiente externo es de la superficie del niño al ambiente que lo rodea. Las pérdidas de calor no solo provocan hipotermia en el niño, también producen hemorragias intracraneales o pulmonares, por eso hay que secarlos rápido al nacer, lo primero es la cabeza porque es donde tienen mayor masa corporal (generalmente los prematuros son cabezones).

Tendencia a las hemorragias:

- Inmadurez de la pared capilar

- Hay deficiencia de los factores de la cascada de la coagulación

- Inmadurez del hígado para metabolizar adecuadamente los factores de la coagulación

- Patologías más frecuentes que se pueden presentar en os RN:

- Principalmente los problemas de hipoxia

- Problemas de enfermedad de membrana hialina o síndrome de distres respiratorio

- Taquipnea transitoria

- Hipotermia

- Infecciones

- Anemia

- Trastornos de coagulación

Anomalías congénitas: en los prematuros, principalmente debajo de las 34 semanas, las anomalías congénitas no son muy frecuentes, son más de las 34 semanas hasta la 37. Principalmente patologías de tipo osteogénicas.

Antes habían bastantes defectos de tubo neural, han disminuido posiblemente por la implementación del acido fólico, también problemas de hidrocefalia, son patologías que casi ya no se están viendo.

Factores de mal pronósticos de niños prematuros:

- Entre menor el peso al nacer, peor el pronostico

- Asfixia al nacimiento

- Atención inadecuada al nacer: significa en qué condiciones va nacer el niño, incubadora con calor, etc. El sexo masculino es más débil que el sexo femenino, nacen más mujeres y se mueren más hombres. También está el factor que el niño necesite ventilación asistida, hay que intubarlo y esto puede provocar una infección.

- Hemorragia intracraneal

- Convulsiones

- Meningitis

- Septicemia

Las convulsiones en las primeras 24 horas de vida del RN está determinada por trauma obstétrico (por compresión de cabeza, por uso de fórceps, por DCP). Después de las 24 horas, las causas de convulsiones son de origen metabólico (hipoglicemia, hipocalcemia principalmente).

A la hora de un parto prematuro:

– El parto debe ser atendido por obstetra experimentado

– Debe ser recibido por un pediatra adiestrado o neonatólogo

– Debe contar con equipo de reanimación adecuado, para poderle proporcionar maniobras de reanimación en caso que sea necesario

– Debe ser ubicado en una sala física adecuada, tomando en cuenta las pérdidas de calor, a 26°C

– Colocar en incubadora a todos los niños menos de 1000 gr

– Debe ser clasificado como grande, pequeño a adecuado para edad gestacional

Recomendaciones para el RN de muy bajo peso:

- Adecuado control prenatal

- Importante mantener la comunicación entre el obstetra y el neonatólogo

La toma de decisiones debe ser en conjunto, incluso con el anestesiólogo cuando hay cesárea, el problemas es por las complicaciones que puede presentar el niño al momento de nacer, entre más pequeño el niño mas estancia intrahospitalaria, mas riesgo de infecciones

 

Comparte este Goo:

¿Tiene contenido inapropiado?

Comparte este goo con un amigo: