Meningitis

Objetivos:

Reconocer los signos y síntomas de meningitis en pediatríaConocer los agentes etiológicos y las características de los microorganismos que la van a producirConocer el tratamiento y las acciones que tienen los medicamentos en el niño.

Meningitis: es una inflamación de las meninges (aracnoides y piamadre), pero no se nos dice que tipo de inflamación encontraremos.

Iniciamos buscando la causa de meningitis y como en cualquier enfermedad puede ser:

» No infecciosas: traumatismos, neoplasias, efectos tóxicos como la intoxicación plúmbica.

» Infecciosas: dentro de estas hay 4 grandes grupos:

- Hongos: Criptococos

- Parásitos: las frecuentes son las de vida libre como acanthamoebas. Como se adquieren? A través de ingerir agua estancada, pasa la lamina cribiforme llegan al cerebro. El comportamiento de las meningitis por parásitos y hongos es crónico.

- Bacterias

- Virus: por el contrario meningitis por bacterias y virus son agudas de ahí que nos enfocaremos a estas

Todas pueden causar meningitis siempre cuando lleguen a pasar las meninges, dentro de ellas las más frecuentes son virus y bacterias.

Agentes virales. De los más comunes tenemos:

EnterovirusVirus del herpes simpleVirus de la rubeola

Recordemos que todos estos pueden atravesar placenta y el niño inclusive puede infectar dentro de su vida intrauterina. Cuando nos enfrentamos a los virus tenemos que identificar como está clasificado ese virus (ADN o ARN) para poder utilizar el medicamento adecuado ya que hay para virus ADN y para virus ARN.

Luego tenemos las bacterianas que también pueden contaminar la cavidad intrauterina, de ahí que preguntemos como antecedente si hay ruptura de membranas, estas pueden migrar de vagina e infiltrar las membranas que protegen al feto.

También, otro factor de riesgo es cuando nace el niño: al atravesar el canal del parto puede sufrir infecciones originadas por bacterias de la flora del canal del parto, además otro factor depende quien atendió el parto, la cabeza del niño presiona contra el recto y produce la salida de heces, por la inexperiencia del médico podemos contaminar al niño con heces de la madre; con qué tipo de bacterias? gram -, o flora del personal de salud cuando lo agarramos en la expulsión de feto entre estas tenemos: estafilococos, estreptococo del grupo A, acá tenemos una lista de acuerdo a la edad los agentes causales.

De acuerdo a la edad.

Bacterias

Menor de 1 mes

Enterobacterias (el más frecuente E. coli con listeria); enterobacter, salmonellas, estafilococos (gram + o -), estreptococos, Listeria monocytogenes (que habita en el canal vaginal), pseudomonas, serratia, haemophylus influenza, citrobacter.

Mayor de 3 mes

Escherichia coli, Haemophylus influenza (es el mayor agente causal para niños entre 1m-15 años), Streptococco pneumoniae y meningococo (estos 2 últimos mas frecuentes en mayores de 15 años).

Haemophylus influenzae

Ampicilina o cefalosporina de 3° generación por 7-10dias

Neisseria meningitidis (meningococo)

Penicilina G por 7 días

Streptococo pneumoniae (neumococo)

Penicilina 1° opción/ Ceftriaxona 2°opcion / Vancomicina +ceftriaxona esta se utiliza cuando es altamente resistente x 10-14dias

Estas últimas 3 son importantes porque tiene en común las características de ser encapsuladas y por lo tanto disminuyen la fagocitosis favorecen la diseminación y presenta cuadros muy graves además de la alta resistencia al tratamiento; pero como ya se crearon vacunas contra ellas se va hablar de esto en la prevención.

¿Cuál es la importancia del neumococo?

Primero como el haemophylus influenzae ya fue controlado por la vacuna, el neumococo es la bacteria que ocasiona problemas con más frecuencia en pediatría. En segundo lugar el neumococo había sido sensible a la penicilina pero actualmente existe una resistencia que en el país es de más o menos 40% y en tercer lugar porque existe una vacuna que puede controlar los serotipos más frecuentes causantes de infecciones sistémicas y también controla los serotipos que más frecuentemente causan resistencia.

Serotipos más frecuentes en niños 4, 6, 9,14 18, 19,23, y los que más frecuentemente presentan resistencia: 6, 9, 14,19ª,19f es importante porque de esto dependerá la efectividad de la vacuna que se está aplicando. Ahora el problema es con el meningococo que se presentan pocos casos en el país pero estos son severos y aun no se ha introducido la vacuna contra él.

Cuadro clínico:

Se pueden mencionar los signos meníngeos, pero entre mas inmaduro sea un niño, mas inespecíficos serán los signos y síntomas. Un aspecto importante es saber interpretar el llanto del niño. Entonces si llora y además no quiere comer el niño está mal. Hay que observar la actitud del niño.

- Alteración de la temperatura o Distermia. Puede ser aumentada o disminuida.

- Rechazo del alimento

- Alteración de la conducta: la actitud normal de un niño menor de 6 meses de edad dormir y comer; en escolar es andar corriendo y saltando, ojo con su comportamiento.

- Irritabilidad

- Fontanela abombada

- Nauseas y vómitos

- Cefalea y somnolencia

Signos meníngeos:

- Rigidez de nuca, es más frecuente en los adultos pero en los niños no.

- Signo de Babinsky, recordemos que este es normal hasta los 2 años de edad, luego de eso es patológico.

- Sucedáneos de Babinsky: Chaddock, Oppenheim, Gordon, Schaffer.

- Signo de Kerning: flexión de 90° de la cadera y dolor a extender la pierna.

- Signo de Brudzinski: flexión involuntaria de rodillas y caderas al flexionar el cuello pasivamente estando en posición supina.

- Convulsiones. Si un niño esta convulsionando significa que está gravemente enfermo.

Diagnostico:

En meningitis el diagnostico se sella con pruebas de laboratorio. Se hace a través del estudio de líquido cefalorraquídeo (PL). Los cultivos NO porque rara vez se puede aislar el microorganismo causante.

¿Qué pasa? Cuando un niño tiene fiebre, vómitos, signos de irritación meníngea y liquido cefalorraquídeo sin alteraciones. A eso se le llama Meningismo: Conjunto de síntomas parecidos a los que ocasionan las meningitis agudas, pero sin que exista ninguna infección en las meninges. Suele aparecer en estados febriles agudos y en las deshidrataciones.

Primero debemos tener en cuenta la técnica adecuada para realizar una PL:

ü Colocar al enfermo en decúbito lateral con la cabeza y las rodillas flexionadas hacia el abdomen, con lo que se obtiene una mayor separación de las apófisis espinosas vertebrales

ü Se traza una línea entre ambas crestas ilíacas que pasa, generalmente, entre la tercera y cuarta apófisis espinosa. Se elige el espacio más favorable palpando las apófisis espinosas ya sea por encima o por debajo de la línea trazada.

ü Se desinfecta la piel de la región lumbosacra con una solución antiséptica (yodo alcohol).

ü Inyectar 1-2 mL anestésico local (lidocaina 2 %) en el espacio seleccionado. La aguja se introduce entre ambas apófisis espinosas atravesando el ligamento ínterespinoso perpendicularmente a la piel de la línea media. El bisel del trocar se debe disponer en el sentido de las fibras musculares. En ese momento se le imprime a la aguja una ligera desviación hacia la cabeza y se introduce hasta 5-6 cm alcanzándose el espacio subaracnoideo. Recordar que el valor normal de la presión es 60-180cmH2O en niños.

Contraindicaciones para una PL: aumento de presión intracraneana, infección local que puede causar sepsis en el sitio de punción. La importancia de una buena PL es para evitar errores en los resultados de la muestra, a veces se contamina con sangre y este va alterar la cantidad del conteo de células.

El parámetro que se altera mayormente y que confirma el diagnostico de meningitis es: cantidad de células blancas o leucocitos, lo normal es hasta 10 células/mm3 y en el recién nacido hasta 32 células/mm3. Este parámetro solo da el diagnostico de meningitis pero no aporta información sobre etiología viral o bacteriana

Entonces revisaremos en LCR:

- Aumento de las células

- Glucorraquia

- Proteínas

- Estudio citológico

- Estudio químico

Cuál es el primer parámetro que se altera cuando hay meningitis en el LCR: la glucosa y este es también el primer parámetro que regresa a la normalidad. EL dato que nos da el pronóstico del paciente son las proteínas El LCR va evolucionar con el tratamiento de la siguiente forma: evaluar cómo se comporta a las 72 horas, en este la celularidad puede haber aumentado, pero la glucosa ya debe estarse recuperando.

En la primera PL si la tinción de gram fue positiva al tercer día este debe ser negativo porque razón, las bacterias adquieren el gram y si aparece nuevamente es que fracaso el tratamiento, debemos de cambiar y reiniciarlo

Para identificar si es por virus o bacterias vamos a trabajar con tres parámetros: células, glucosa y proteínas. Si las células están aumentadas a predominio de linfocitos se infiere que la etiología es viral, pero si es a predominio de neutrofilos la etiología sugestiva es bacteriana. Linfocitos mas hipoglucorraquia es sugerente de meningitis bacteriana parcialmente tratada, o una meningitis bacteriana tuberculosa.

Si la infección es por hongos los mayormente involucrados son: criptococo, histoplasma, aspergillus fumigatus; en los parásitos esta toxoplasma, cisticerco, amibas de vida libre (negleria y acantameba).

Antes de dar tratamiento se deben visualizar las bacterias, si son gram positivas debemos pensar en neumococo y si es gram negativo podemos pensar en Haemophylus influenzae o meningococo.

Tratamiento:

El tratamiento será elegido de acuerdo al tipo de agente que está produciendo la infección y vía intravenosa:

Tratamiento empírico: en los neonatos una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima) y debido a que esta etapa puede presentarse la infección por listeria se acompaña la cefalosporina con ampicilina.

- Cefotaxima 300 mg/kg/día IV cada 6h.

- Ampicilina 300 mg/kg/día IV cada 4 h.

En los lactantes y escolares:

- Ceftriaxona 300 mg/kg/día

- Ampicilina mas cloranfenicol 300 y 100 mg/kg /día respectivamente.

Tratamientos específicos: Haemophylus influenzae, ceftriaxona con duración de 10 días, para el neumococo (resistencia del 40%) ceftriaxona y en el caso de resistencia es vancomicina y una duración de 7 a 10 días.

En el caso de tuberculosis medicamentos antituberculosos: isoniazida, Rifampicina, pirazinamida, estreptomicina y/o etambutol. La característica clínica más importante de meningitis tuberculosa es larga evolución la sintomatología se va instaurando lentamente, el LCR tendrá células moderadamente elevadas 100-500 aprox. a predominio de linfocitos; entonces como diferencia con la viral? Por medio de la glucosa en la viral esta normal y la tuberculosa hipoglucorraquia. Es tan aparatoso el cuadro de este que no se va dar 1 medicamento sino que hasta 5, recordemos que para llegar al diagnostico de este primero tubo antibióticos contra bacterias por 2 semanas mínimo; además las consecuencias de este son mayores no debemos dudar en ser agresivos con el tratamiento.

Se recomienda el uso de manitol o furosemida para disminuir la presión intracraneana, una de las complicaciones del uso de estos son las alteraciones de la secreción inadecuada de aldosterona que puede dar hiponatremia o alteraciones hidroelectroliticas.

En el caso de meningitis bacteriana puede haber fragmentación de las bacterias que puede aumentar la inflamación de manera que los esteroides ayuda a disminuir morbimortalidad del paciente por lo cual se recomienda el uso en el caso de meningitis bacterianas por haemophylus influenzae y neumococo:

- Dexametasona 0.6 mg/kg/día cada 6 horas por 4 días, para disminuir el edema cerebral y la presión intracraneana.

Prevención:

Se realiza con la vacunación. Estas bacterias son encapsuladas, entonces el antígeno que se utiliza para las vacunas son carbohidratos que forman parte de la capsula de estas bacterias, pero al mismo tiempo sabemos que la capacidad antigénica de los carbohidratos no es tan buena como la de las proteínas, entonces toda aquella vacuna construidas con carbohidratos no son efectivas para niños menores de dos años de edad. Pero se mejora la capacidad de los carbohidratos conjugándolos con una proteína, y es así como tenemos las vacunas conjugadas y no conjugadas. Por ejemplo para Haemophylus influenzae en el mercado ya casi solo hay vacunas conjugadas que se aplica a partir de los dos meses de edad.

Entonces es así como existen vacunas conjugadas y no conjugadas para neumococo y meningococo solo que en el caso del neumococo la no conjugada se aplica únicamente a los adultos o para personas de la tercera edad, y las vacunas conjugadas se utilizan en las edades pediátricas.

Tenemos tres tipos de vacuna:

- Una vacuna 23 Valente no conjugada, con una efectividad del 100%

- Vacuna conjugada que son las 7 Valente con efectividad del 82% y la 10 Valente y muy pronto estará la 13 Valente.

Quimioprofilaxis:

Generalmente se hace con Rifampicina y en el caso del Haemophylus influenzae se da a todo contacto intradomiciliario menor de cinco años y en el caso del meningococo se da a todo contacto intimo por un periodo de dos días.

Dosis 20mg/kg/día

Pronostico:

Depende de la edad del paciente, del tiempo que transcurre desde los primeros síntomas hasta que iniciamos el tratamiento y va depender también del microorganismo que está produciendo la enfermedad y saber que la mayor cantidad de secuelas serán para aquellos pacientes que sean infectados por el neumococo.

 



 

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