I. INTRODUCCION

FORMULACION Y DELIMITACION DEL PROBLEMA:

La urografía de eliminación (UE), es una técnica de imagen mundialmente usada para el estudio de pacientes con: hematuria, tumores de las vías urinarias o de la vejiga, reconstrucciones quirúrgicas de las vías urinarias y en la identificación de algunas anomalías congénitas, es decir, es la técnica de elección para aquellos pacientes que ameritan estudio del tracto urinario. (1,2,3)

El advenimiento de nuevas técnicas de imágenes, como la ecografía, la tomografía y la resonancia magnética han venido a mejorar los diagnósticos en todas las áreas clínicas, sin embargo,

Este campo es obligatorio.

en las instituciones de salud no se dispone de estos equipos, por lo tanto estas nuevas técnicas no han podido desplazar a la urografía de eliminación porque es una técnica más sencilla y disponible en la mayoría de los centros de salud.

Por otra parte la ecografía, es una técnica no invasiva, no emite radiación y ha permitido evaluar el parénquima renal para descartar la presencia de masas, calcificaciones o dilataciones de la vía urinaria, sin embargo, no puede evaluar el funcionalismo renal. (1)

La tomografía computada podría convertirse en la técnica de elección debido a su alta sensibilidad y especificidad. Sin embargo, es costoso y no todas las instituciones de salud disponen de un tomógrafo; además el paciente es sometido a altas dosis de radiación. (1)

La resonancia magnética es una técnica alternativa en aquellos pacientes con alergias al yodo, sin embargo también es costosa y presenta limitaciones para la detección de las calcificaciones, además en los últimos años el gadolinio se ha relacionado con efectos tóxicos renales y con la Fibrosis Sistémica Nefrogénica. (1,4)

De acuerdo a lo anterior, la urografía de eliminación sigue siendo la técnica de elección debido a que es sencilla, de bajo costo y sensible en el estudio del tracto urinario. Sin embargo, es necesario aclarar que no es totalmente inocua porque se usan radiaciones ionizantes (en menor dosis que la tomografía) y medios de contrastes iodados, capaces de provocar nefrotoxicidad en algunos pacientes, específicamente a partir de los tres días siguientes a la exposición al mismo.

En tal sentido, las instituciones de salud han establecido como protocolo que todo paciente antes de ser sometido a una urografía de eliminación, debe realizarse la determinación de creatinina sérica, sin embargo hay que destacar que aquellos pacientes con lesiones renales preexistentes como: hipertensión, diabetes y enfermedades del colágeno, entre otros, es necesario que se les realicen exámenes de funcionalismo renal que sean más sensibles y específicos debido a que riñones con lesion menor al 40 %, pueden presentar niveles de creatinina sérica dentro de los límites normales. Por tal razón, se generarían lesiones aun más graves en los riñones al ser expuestos al medio de contraste, es decir, que antes de ser sometido un paciente a la urografía de eliminación se debe determinar primero por algún método más sensible y específico como el método de Crockoft Gault si existe o no lesión renal. (1, 4, 5, 6, 7)

Los medios de contrastes iodados se caracterizan por tener una toxicidad baja, sin embargo, hay evidencias de lesiones no sólo renales sino alérgicas provocadas por los mismos. Estudios revelan que no está claro el mecanismo por el cual se provocan las lesiones renales, y se cree que los cambios del flujo en el riñón llevan a una hipoxia de la médula renal y el efecto citotóxico per se del contraste. (4, 5, 6, 7, 9)

 

Los contrastes usados en la urografía de eliminación han evolucionado con el trascurrir de los años, desde su aparición y experimentaciones en 1928 hasta la actualidad. Siendo menos osmolares y no iónicos con el fin de reducir los efectos colaterales. Los estudios avalan, que los contrastes hiperosmolares son más nefrotóxicos que los iso o de baja osmolaridad, pero a pesar de estos avances los pacientes diabéticos con nefropatías siguen siendo susceptibles a estos medios de contrastes, por lo que es necesario realizar estudios paraclínicos de funcionalismo renal en estos pacientes con el fin de no agravar las lesiones preexistentes.(4, 5, 6, 7,8, 9)

Actualmente, en la urografía de eliminación se usan medios de contrastes iso-osmolares y de baja osmolaridad a dosis de 1-2mL por kilogramo de peso corporal. Previo a la administración del contraste se realiza una Rx simple, luego de la administración de contraste, a los 3 minutos se realiza una Rx para la fase nefrográfica, a los 5 minutos corresponde otra Rx para la fase de eliminación y se siguen realizando radiografías cada 5 minutos por 20 a 30 minutos más, según sea el caso con las proyecciones correspondientes oblicuas y A-P. (1, 2, 3, 8)

De acuerdo a lo anterior, surge la necesidad de realizar un estudio cuantitativo prospectivo, descriptivo de campo, de corte transversal en el Servicio de Radiología del IAHULA con el propósito de evaluar la función renal en pacientes diabéticos antes y después de la urografía de eliminación.

JUSTIFICACION

El número de estudios de urografía de eliminación ha aumentado exponencialmente con el transcurrir de los años en el Servicio de Radiología del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA), debido a que es un Hospital tipo IV y de referencia para toda la región andina, del mismo modo la incidencia de diabéticos se ha incrementado.

La urografía de eliminación es un estudio que utiliza medio de contraste iodado hidrosoluble, contraste en el que se han reportado como efecto colateral daño renal, el mecanismo fisiopatológico por el cual se desencadena esta alteración es hasta ahora desconocido.

Por lo antes expuesto, es necesario evaluar el funcionalismo renal a todo paciente diabético que será sometido a urografía de eliminación, a través del método de Crockoft Gault, que mide la depuración de creatinina, con el fin de determinar la integridad o no del funcionamiento renal previo al estudio de UE y posterior al mismo. Algunas investigaciones científicas destacan que entre los pacientes vulnerables a desarrollar nefropatías estan los pacientes diabéticos, entendiendo que estos pacientes tienen alteración en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas y que a largo plazo se puede alterar la integridad de los riñones algunas veces(25).

Es por esta razón que cierto número de pacientes diabéticos presentan alteración de la función renal previo a la exposición del contraste y posterior al contacto con el medio de contraste pueden agravar la lesión renal, conllevando a su vez al aumento de la morbimortalidad por nefropatías inducidas por contrastes.

De acuerdo a lo antes expuesto, este estudio propone establecer como pauta en el Servicio de Radiología del IAHULA, como método de evaluación del funcionalismo renal al Método de Crockoft Gault, en pacientes diabéticos que son vulnerables a desarrollar nefropatías inducidas por el contraste y de esta manera contribuir en la disminución de la morbimortalidad por esta causa.

IMPORTANCIA:

Se espera que con esta investigación se genere un protocolo en el Servicio de Radiología con la finalidad de establecer que los pacientes diabéticos antes de ser sometidos a la urografía de eliminación sean evaluados con el método de Crockoft Gault cuya especifidad y sensibilidad es mayor que la determinación de la creatinina sérica.

FACTIBILIDAD:

Esta investigación fue factible desde el punto de vista institucional y técnico debido a que se contó con el apoyo del Servicio de Radiología del IAHULA, que está conformado por personal altamente capacitado en la realización de la Urografía de Eliminación, prueba fundamental para la prosecución de la investigación.

 

Se consideró la factibilidad personal, ya que hubo aceptación de los pacientes. Para ello se planificaron reuniones con la finalidad de sensibilizarlos y darles a conocer la investigación resaltando los beneficios para ellos y para la institución. Finalmente, se tomó en cuenta la factibilidad económica, donde los costos para la realización del estudio corrieron por cuenta del investigador

ANTECEDENTES

Las investigaciones realizadas sobre el tema en estudio son escasas y en particular en el área de Radiología a nivel mundial y nacional. Por lo tanto, el presente estudio se fundamenta en las siguientes investigaciones:

Henrich M., Kuhlmann M., Kohlbacher S., Scheer M., Grgic A., Heckmann M. y Uder M., en 2007, decidieron probar in vitro si el gadolinio induce menos efectos tóxicos en las células tubulares que el medio de contraste iodado usando dosis angiografícas. Los datos del estudio fueron evaluados usando el análisis de varianza (ANOVA). Concluyendo que el gadolinio no induce menos efectos citotóxicos que el contraste iodado en cultivos de células tubulares renales.

Henrich M., Kuhlmann M., Grgic A., Heckmann M., Krmann B. y Uder M., en 2005, compararon los efectos de los medios de contrastes iodados diméricos o monoméricos en las células tubulares renales in vitro con respecto a la osmolalidad. Además, de la hiperosmolalidad, el efecto citotóxico directo de las moléculas de medios de contraste contribuye a su efecto citotóxico. Los resultados de este estudio arrojaron que las moléculas de los medios de contrastes diméricos tienen un potencial mayor de efecto citotóxico en las células tubulares renales proximales in vitro que las moléculas de los medios de contraste monoméricos.

Thomsen H. y Morcos S., en 2003, examinaron los efectos de medios de contrastes en el riñón, incluso la prevención de nefropatía inducidas por el medio de contraste, este estudio produjo cuatro informes: 1) la nefrotoxicidad inducida por el medio de contraste, 2) la hemodiálisis y medios de contraste, 3) el uso del medio de contraste de gadolinio en lugar de medios de contrastes iodados, y 4) la inyección de medio de contraste en los pacientes diabéticos receptores de metformin. Estos autores concluyeron en su estudio que los pacientes diabéticos pueden presentar nefropatía inducida por el contraste iodado y aquellos diabéticos que reciben metformin tienen predisposición a desencadenar acidosis láctica, por lo que proponen el uso de gadolinio como medio de contraste alternativo para este grupo de pacientes.

Nakamura Y., Yoshida T., Yamamoto M., Matsuura Y., Nakano K. y Kondo M., en 1981, investigaron el efecto de los medios de contraste sobre la función renal examinando niveles de creatinina sérica por el método de Jaffe, BUN por el método de la ureasa, K+ por el método de espectrometría de ionización y volumen de orina antes y después de la pielografía intravenosa, concluyeron que los estudios con medios de contraste tenían que ser evitados en pacientes diabéticos porque proporcionan perturbación renal y retinopatía.

Swik M., en 1965, realizó los primeros estudios experimentales para el descubrimiento del primer medio de contraste desde 1928, primero en animales y luego en seres humanos para así establecer los medios de contraste iodados como instrumentos en los estudios radiográficos.

MARCO TEORICO

Urografia de eliminacion

La urografía de eliminación, se define como la técnica radiológica de elección, cuyo objetivo es visualizar los contornos renales, el parénquima renal, los sistemas pielocaliciales, los uréteres y la vejiga usando para ello medio de contraste iodado iónico o no iónico; de alta, baja osmolaridad o iso-osmolar e inclusive éstos pueden ser diméricos o monoméricos, la dosis usada es de 1-2 mL por kilogramo de peso vía endovenosa.

Las indicaciones para realizar la UE son la hematuria, litiasis de las vías urinarias, obstrucción ureteral, la evaluación de algunas anomalías congénitas, tumores de la vía urinaria y la valoración de algunas reconstrucciones quirúrgicas de las vías urinarias.

La UE es un estudio que se inicia con una Rx simple previa a la administración del medio de contraste vía endovenosa, posterior a la administración del medio de contraste se realizan Rx a los 3´, 5´, 10´, 15´, 20´o 30´, según sea el caso, todo paciente que va hacer sometido a este estudio se le exige realizar determinación de niveles de creatinina sérica como marcador de la función renal. (1,2)Sin embargo, en casos particulares como el de los pacientes diabéticos, la creatinina sérica no es un marcador óptimo para medir la filtración glomerular, por esta razón es necesario aplicar el método de Crockoft Gault para precisar la función renal.

Los pacientes diabéticos, en la evolución natural de la enfermedad desarrollan microangiopatías renales en su gran mayoría, lo que se traduce en el deterioro de la función de los riñones, por tal motivo es necesario evaluar la función renal con métodos que sean más sensibles y específicos previo a la realización de una UE, como bien los sugieren los reportes sobre la nefrotoxicidad inducida por los medios de contrastes en riñones con función renal normal y alterada como es el caso de los diabéticos.(10)

La nefrotoxicidad inducida por medio de contrates es definida como la reducción de la función renal, es decir es el deterioro en la función renal donde se incrementa la creatinina sérica en más de 25%, ocurriendo dentro de los tres días siguientes a la administración del medio de contraste vía endovenosa y en ausencia de etiología alternativa.(5)

Fisiopatología de la nefrotoxicidad inducida por medios de contrastes

En la actualidad se desconoce cómo los medios de contrastes desarrollan la toxicidad renal, como bien lo afirman algunos autores.(5,14,16) Se cree que la dosis del medio de contraste no parece ser un riesgo significativo, sin embargo, uno de los mecanismos que ha sido involucrado es la toxicidad directa del medio de contraste en el parénquima renal y otro es la inducción de la obstrucción tubular aguda por la formación de uratos debido al enlentecimiento del flujo capilar agravado por la deshidratación.

Estos mecanismos unidos a la glomérulo esclerosis diabética que inicia con el engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular capilar y evoluciona a la obstrucción del capilar glomerular provocan un gran efecto en el flujo de la sangre. Otro factor, que pudiera estar asociado son las infecciones urinarias que padece el paciente diabético por su inmunidad deteriorada.(10,25)

 

HIPÓTESIS DEL ESTUDIO

La función renal, determinada sólo por los niveles séricos de creatinina en pacientes diabéticos, no es suficiente para evaluar la integridad renal, por lo tanto se hace necesario el uso de evaluaciones más sensibles y específicas como el método de Crockoft Gault.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar la función renal en pacientes diabéticos antes y después de ser sometidos al estudio de urografía de eliminación en el Servicio de Radiología del IAHULA, Junio a Septiembre de 2009.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

-Identificar los datos sociodemográficos y clínicos de los pacientes sometidos a la técnica de Urografía de Eliminación.

-Determinar los niveles séricos de creatinina en pacientes diabéticos y casos controles y establecer si existe diferencias estadísticamente significativas antes y después de la Urografía de Eliminación.

-Determinar el clearence de creatinina por el método de Crockoft Gault, en pacientes diabéticos y establecer si existe diferencias estadísticamente significativas antes y después de la Urografía de Eliminación.

II. METODOS

TIPO Y MODELO DE LA INVESTIGACIÓN

Prospectivo, descriptivo de campo, de corte transversal.

POBLACIÓN MUESTRAL

La muestra empleada fue no probabilística, de tipo por conveniencia o también conocida como muestra intencionada, en donde los elementos son escogidos con base a criterios o juicios preestablecidos por el investigador, (26,27,28,29,30) por lo tanto la muestra la integraron sólo aquellos que cumplieron con las condiciones establecidas, las cuales se especifican más adelante.

Criterios de inclusión

Pacientes Diabéticos:

- Pacientes diabéticos compensados sin insuficiencia renal comprobada por métodos paraclínicos.

Pacientes Controles:

- Pacientes con solicitud de urografía de eliminación por sospecha de cálculo renal.

- Pacientes con solicitud de urografía de eliminación por sospecha de tumor en las vías urinarias.

- Pacientes con solicitud de urografía de eliminación por sospecha de estenosis de las vías urinarias.

- Pacientes con solicitud de urografía de eliminación por sospecha de hidronefrosis.

- Pacientes con solicitud de urografía de eliminación por hematuria.

- Pacientes con solicitud de urografía de eliminación por reconstrucciones quirúrgicas.

- Los pacientes sometidos al estudio (previa firma de consentimiento informado) Criterios de exclusión:

- Pacientes pediátricos.

- Pacientes con insuficiencia renal que se opongan a la realización del estudio.

- Pacientes diabéticos con insuficiencia renal que se opongan a la realización del estudio.

SISTEMA DE VARIABLES

Dependientes:

-Función renal en pacientes diabéticos.

Independientes:

-Niveles séricos de creatinina. Valores Normales= 0.6-1.5 mg/dl para hombres(31)

0.5-1.3mg/dl para mujeres(31)

-Aclaramiento de creatinina por

el método de Crockoft Gault =

*En el caso de pacientes mujeres se multiplica por 0.85

Los Valores Normales = 90-120 ml/min

Intervinientes:

-Sexo.

-Edad.

-Peso.

-Talla.

-Procedencia por municipio.

-Antecedentes familiares.

-Antecedentes personales.

-Depuraciones estandarizadas.

-Niveles de creatinina normal y alterado.

MATERIALES

-Equipo Rayos X telecomandado con fluoroscopia Prestige II de General Electric de 500 miliamperios.

-Procesadora Digitalizada AGFA Classic EOS.

- Omnipaque (IOHEXOL) solución inyectable.300 mg/ml.

-HORIBA ABX. Diagnostic, ABX pentra 80.

-DINAC III, centrifuge.

-SD urocolor. Test Strips for Uroanalysis.

PROCEDIMIENTO Y ANALISIS ESTADISTICO

El número total de pacientes que conformaron el estudio fue de 23. Los mismos fueron sometidos a la técnica de Urografía de Eliminación por solicitud del médico tratante, 10 de estos pacientes eran diabéticos y 13 pacientes no diabéticos, quienes conformaron el grupo control. En una ficha se registraron los datos de cada uno de los pacientes: aspectos socio-demográficos, antecedentes familiares, antecedentes personales, tensión arterial, frecuencia cardiaca, estado de hidratación para el momento de la urografía de eliminación, glicemia, uroanálisis, determinación de niveles de creatinina sérica y aplicación del método de Crockoft Gault 24 horas antes de la urografía y 3 días después del estudio. La investigación se realizó con el previo consentimiento informado de todos los pacientes.(27,29)

Todos los pacientes, 24 horas antes del estudio fueron sometidos a una evaluación del funcionalismo renal con el fin de conocer cuál era el estado de la función renal a través de la determinación de los niveles séricos de creatinina, si éstos pacientes presentaban integridad funcional se sometían al estudio, en caso contrario se rechazaban. Los 23 pacientes seleccionados para ser sometidos a la Urografía de Eliminación, 3 días después fueron sujetos a otra evaluación de la función renal con el fin de compararlo con el estudio realizado previamente y analizar sí hubo algún cambio en la función renal después de ser sometidos a la técnica de Urografía de Eliminación.

Posteriormente los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS para Windows versión 15, a través del cual se obtuvieron medidas de tendencia central y dispersión para las variables sociodemográficas. De igual manera se determinaron las frecuencias en las que se presentaron valores alterados en los niveles de creatinina y función renal, en cada grupo y la prueba t-student para muestras relacionadas, permitiendo contrastar, de modo global si existe diferencia o no entre los valores medidos antes y después del estudio de urografía de eliminación (intervalo de confianza de 95%).

III. RESULTADOS

La población muestral estudiada quedó conformada por 23 pacientes (15 mujeres y 8 hombres) en edades comprendidas entre 18 y 70 años, de los cuales 10 pertenecían al grupo diabético y 13 al grupo control.

Posterior a la recolección de la información se procedió al procesamiento estadístico; se organizaron los datos a través de tablas y gráficos para su interpretación. De acuerdo a los objetivos planteados en la investigación a continuación se presentan los resultados obtenidos en el estudio.

Tabla 1

Estadísticas Descriptivas de las variables Edad, Peso y Talla para los grupos Diabéticos y Control

EDAD Diabéticos Media 51,1

Mínimo 33

Máximo 70

Desv. Típica 13,0

Control Media 45,6

Mínimo 18

Máximo 66

Desv. Típica 16,0

PESO Diabéticos Media 69,9

Mínimo 53,6

Máximo 85,0

Desv. Típica 11,6

Control Media 68,2

Mínimo 46,4

Máximo 94,5

Desv. Típica 11,5

TALLA Diabéticos Media 1,50

Mínimo 1,42

Máximo 1,59

Desv. Típica 0,05

Control Media 1,63

Mínimo 1,48

Máximo 1,79

Desv. Típica 0,10

Fuente: Ficha de recolección de datos aplicada por el investigador. 2009

Las edades de los pacientes estuvieron comprendidas entre 18 y 70 años, con una media de 48,04(DT=14,79) años. Al separarse en grupos; los pacientes diabéticos, presentaron una media de 51,1(DT=13,0) años y 45,6(DT=16,0) años los del grupo control.

El peso de los pacientes se encontraba entre los 46,40 y 94,50 Kgs con una media de 68,96 (DT=11,31)Kgs. El grupo de pacientes diabéticos presentó valores comprendidos entre 53,6 y 85 Kgs con una media de 69,9 (DT=11,6) Kgs y los del grupo control entre 46,4 y 94,5 Kgs con una media de 68,2(DT=11,5) Kgs.

Las tallas de los pacientes, se ubicaron entre 1,42 mts y 1,79 mts con un valor promedio de 1,58(DT=0,10) mts. El grupo de pacientes diabéticos presentó una talla promedio de 1,50(DT=0,05) mts mientras que en el grupo control fue de 1,63 (DT=0,10) mts.

Gráfico 1.

Distribución de pacientes según el sexo. Junio-Septiembre 2009

 

Fuente: Ficha de recolección de datos aplicada por el investigador. 2009

En el gráfico 1 se aprecia que la muestra de estudio estuvo conformada por 15 pacientes del sexo femenino que representa un 65,2% y 8 pacientes del sexo masculino correspondiente a 34,8%.

Gráfico 2

Distribución de pacientes según la procedencia. Junio-Septiembre 2009

 

Fuente: Ficha de recolección de datos aplicada por el investigador. 2009

En el grafico anterior, se observa que 13 pacientes provenían del Municipio Libertador que corresponde a un 56,5% y el resto de pacientes procedían de otras zonas: 4 pacientes del Municipio Campo Elías (17,4%), 2 pacientes del Municipio Alberto Adriani (8,7%), y 1 paciente en los Municipios Santos Marquina, Obispo Ramos de Lora, Julio César Salas y Santa Bárbara (Edo. Zulia) que corresponde 4,3% cada uno.

Gráfico 3.

Distribución de los grupos de pacientes conformados para el estudio. Junio-Septiembre 2009

 

Fuente: Ficha de recolección de datos aplicada por el investigador. 2009

El gráfico 3, muestra como quedaron conformados los grupos de estudio en diabéticos y control con 10 y 13 pacientes respectivamente.

Gráfico 4

Distribución de los grupos de pacientes con valores alterados de los niveles de creatinina sérica y del aclaramiento por el método de Crockoft Gault, antes y después de la urografía de eliminación. Junio-Septiembre 2009

 

Fuente: Ficha de recolección de datos aplicada por el investigador. 2009

El gráfico 4 se puede observar, que de los 23 pacientes evaluados, sólo 3 (13,04%) presentaron valores alterados de creatinina sérica antes del estudio de urografía de eliminación, mientras que 19 (82,61%) de dichos pacientes, presentaron alteraciones en los valores al ser sometidos a la evaluación por el método de aclaramiento de creatinina, según el método de Crockoft Gault. Dicho comportamiento se mantuvo posterior al estudio de urografía de eliminación, en cuya valoración se determinaron 3 pacientes (13,04%) con alteración de los niveles de creatinina sérica, mientras que 20 (86,96%) presentaron niveles alterados de acuerdo al método de aclaramiento de creatinina.

Gráfico 5

Distribución de los grupos de pacientes diabéticos y control con valores alterados de los niveles de creatinina sérica, antes y después de la urografía de eliminación. Junio-Septiembre 2009

 

Fuente: Ficha de recolección de datos aplicada por el investigador. 2009

En el gráfico 5, se observa que de los tres pacientes que presentaron valores séricos de creatinina alterados antes del estudio de urografía de eliminación, dos corresponden al grupo de diabéticos y uno al grupo control. Por otro lado, dicho comportamiento se invierte luego de la urografía de eliminación, correspondiendo un paciente al grupo de diabéticos y dos al grupo control.

Gráfico 6

Distribución de los grupos de pacientes diabéticos y control con valores normales y alterados del aclaramiento por el método de Crockoft Gault, antes y después de la urografía de eliminación. Junio-Septiembre 2009

 

Fuente: Ficha de recolección de datos aplicada por el investigador. 2009

Al evaluar a los pacientes con el método de Crockoft Gault, se observó una sensible diferencia en la muestra de estudio como se aprecia en el gráfico 6, en la que 19 de los 23 pacientes de la población muestral presentaron alteración de la función renal, 8 de los 19 pacientes pertenecen al grupo de diabéticos. Estos tenían valores alterados del aclaramiento de creatinina antes de la urografía de eliminación, según el método de Crockoft Gault, mientras que los 11 restantes pertenecían al grupo control.

Tabla 2

Distribución de los grupos de pacientes diabéticos y control con valores de los

niveles de creatinina sérica, antes y después de la urografía de eliminación. Junio-Septiembre 2009

Nº Pacientes Población Muestral Creatinina sérica antes UE Creatinina sérica después UE

1 1 0,5 0,6

2 1 1,74 1,6

3 1 1,06 1,1

4 1 0,8 1

5 1 0,6 0,6

6 1 0,7 0,9

7 1 0,9 0,7

8 1 0,72 0,9

9 1 0,8 0,9

10 1 0,6 0,8

Media: 0,84

Desviación típica 0,35

p= 0,170 Media: 0,91

Desviación típica 0,29

11 2 1 1

12 2 0,8 0,8

13 2 0,7 0,6

14 2 0,8 0,9

15 2 1,17 1

16 2 1,1 0,9

17 2 1,2 1,3

18 2 0,9 0,8

19 2 0,8 0,8

20 2 1,6 1,8

21 2 0,6 1,5

22 2 0,9 0,86

23 2 0,6 0,7

Media: 0,93

Desviación típica 0,27

p= 0,445 Media: 0,99

Desviación típica 0,34

1: Pacientes diabéticos.2: Grupo control. VN: para hombres 0.6-1.5 mg/dl, para mujeres 0.5-1.3 mg/dl. p < 0,05. Diferencias estadísticamente significativas (t-student para muestras relacionadas).

Fuente: Ficha de recolección de datos aplicada por el investigador. 2009

En la tabla Nº 2 se puede evidenciar en los valores de creatinina sérica antes y después de la UE en los pacientes diabéticos que no existe una diferencia estadística significativa (p = 0,170), encontrando valores similares para los pacientes que constituyeron el grupo control antes y después del procedimiento con un valor de p = 0,445.

Tabla 3

Distribución de los grupos de pacientes diabéticos y control con valores del aclaramiento por el método de Crockoft Gault, antes y después de la urografía de eliminación. Junio-Septiembre 2009

Nº Pacientes Población Muestral Formula CG antes UE Formula CG después UE

1 1 189 157

2 1 27,1 29,4

3 1 46,6 44,9

4 1 69,1 55,3

5 1 179 179

6 1 89,5 69,6

7 1 78,8 101

8 1 93,8 75

9 1 108 96

10 1 179 134

Media: 105,99

Desviación típica 57,56

* p= 0,04 Media: 94,12

Desviación típica 49,31

11 2 76,7 76,7

12 2 155 155

13 2 104 121

14 2 100 89

15 2 82,4 96,4

16 2 66,2 80,9

17 2 68,5 63,2

18 2 66,9 75,3

19 2 123 123

20 2 85,3 75,8

21 2 67,6 27

22 2 83,3 87,2

23 2 155 133

Media: 94,91

Desviación típica 31.47

p= 0,609 Media: 92,57

Desviación típica 33,48

1: Pacientes diabéticos. 2: Grupo control: VN: 90-120 ml/min. *p < 0,05. Diferencias estadísticamente significativas (t-student para muestras relacionadas).

Fuente: Ficha de recolección de datos aplicada por el investigador. 2009

La tabla Nº 3 muestra los valores de aclaramiento aplicando la formula de CROCKOFT-GAULT antes y después de la UE demostrándose que existe una diferencia estadística significativa en los pacientes diabéticos (p = 0,04), no así para el grupo control (p = 0,609).

IV. DISCUSION

Las investigaciones experimentales de los medios de contrastes iodados, datan de finales de la década de los 20 realizadas por Swick (1965) (7), que avalan su efectividad en la realización de estudios radiológicos e “inocuidad” en los pacientes. Sin embargo, investigaciones realizadas posteriormente por Heinrich (2005)(4), Thomsen (2003)(5) y Nakamura (1981)(8), han revelado que los medios de contrastes iodados usados en la urografía de eliminación, están asociados con el desarrollo de insuficiencia renal, siendo más susceptibles aquellos cuyas integridad renal se encuentran socavadas como es el caso de los pacientes diabéticos e hipertensos entre otros.

Es necesario tener presente que todo paciente que ha perdido la función renal en 40% o menos, puede presentar niveles de creatinina sérica dentro de los rangos normales, como bien afirman Le Roith (2003)(9), Brenner (1989)(10) y Giannelli (2007)(17) . Por tal razón, es fundamental establecer en los Servicios de Radiología, otra forma de evaluación de la función renal, con el fin de tener una aproximación más cercana del estado en que se encuentran los riñones que serán sometidos al estudio de urografía de eliminación y que a su vez sea un método sensible, sencillo, económico y rápido, motivo por el cual se propone el método de aclaramiento (clearence) de Crockoft y Gault como bien lo señalan, Le Roith (2003)(9) , Brenner (1989)(10) , Bertomeu (2008)(15) y Solomon (2003)(16).

Es por ello que en el estudio se compararon los niveles séricos de creatinina con el aclaramiento de creatinina por el método de Crockoft y Gault un día antes de la urografía de eliminación y tres días después del estudio, como bien señala Thomsen (2003)(5) . Del grupo control fueron los pacientes hipertensos los que presentaron alteración de la creatinina, resultado que se corresponde con los estudios realizados por Thomsen (2003)(5) y Nakamura (1981)(8), quienes afirman que los pacientes hipertensos son susceptibles a presentar alteraciones renales.

Además, la tendencia observada coincide con la referida por Thomsen (2003)(5) y Bosch (2002)(13), quienes afirman que el deterioro renal preexistente en pacientes diabéticos aumenta después de ser sometidos a la urografía de eliminación y destaca que la incidencia de nefropatía inducida por el medio de contraste se encuentra en el rango de 12-27%, lo cual coincide con nuestro estudio.

El uso de la fórmula de aclaramiento de creatinina, es un método que nos aproxima al estado funcional de los riñones, dicho de otro modo, es un método más sensible que el simple valor de la creatinina sérica, como bien lo consideran Le Roith (2003)(9) , Brenner (1989)(10) y Fernández (2002)(14) .

El comportamiento de los resultados antes señalados, se mantiene luego de la urografía de eliminación, 8 de los pacientes del grupo de diabéticos presentaron valores alterados de aclaramiento de creatinina, 7 de los cuales son los mismos que presentaron alteración antes y después de la urografía de eliminación.

Uno de los 8 pacientes, presentó alteración en el valor de aclaramiento de creatinina antes de ser sometido a la urografía de eliminación y posterior al estudio radiológico sus niveles estuvieron dentro de los valores normales, como lo afirmó Thomsen (2003)(5), se explica debido a la probable deshidratación que el paciente presentó para el momento de la evaluación del aclaramiento antes de la urografía en cuyo caso los valores se pudieron alterar, pero al tener adecuada hidratación para el momento de la segunda medición de aclaramiento los resultados cambiaron a niveles normales, esto también explica el resultado de los 2 pacientes del grupo control que presentaron el mismo comportamiento.

En cuanto al número de pacientes en los que se observó alteración de los niveles de aclaramiento de creatinina antes y después de la urografía de eliminación, es fundamental destacar que no sólo los diabéticos, sino que los hipertensos del grupo control fueron los que presentaron alteración, este hallazgo coincide con lo estudios expuestos por los autores: Thomsen (2003)(5) , Le Roith (2003)(9) y Brenner (1989)(10), quienes consideran que además de los diabéticos, los pacientes hipertensos presentan alteración de la función renal específicamente la nefroesclerosis como lo señalan Marín (2002)(18), Manrique (2006)(19) y Mezzano (2005)(20).

Después del análisis de los resultados obtenidos en esta investigación, se considera necesario establecer protocolos en los servicios de radiología, que sean prácticos pero sensibles en la evaluación de la función renal de los pacientes con la finalidad de evitar iatrogenias que les provocan mayor daño renal, debido al efecto de los medios de contrastes como lo afirman Katzberg (1997)21, Camacho (2006)22 y Cavalcanti (2007)(23) , además del costo económico que le genera al paciente, familiares y la nación como lo señalan Zambrana (2008)(24) y Gomis (2007)(25).

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES

La investigación tenía como objetivo general: determinar la función renal en pacientes diabéticos antes y después de ser sometidos al estudio de urografía de eliminación en el Servicio de Radiología del IAHULA, Junio a Septiembre de 2009. De acuerdo a los objetivos específicos planteados se concluye que:

La mayoría de la población muestral tenía una edad media de 51,1 años (diabéticos), 45,6 años (grupo control), con un peso medio de 69,9 Kg (diabéticos), y 68,2 Kg (grupo control), y una talla media de 1,5 m (diabéticos) y 1,63 m (grupo control), la mayoría del sexo femenino y procedentes del municipio Libertador.

La determinación de la creatinina sérica como marcador del funcionalismo renal en pacientes con enfermedades como diabetes e hipertensión, entre otras, no es suficiente ya que se demostró que no existe diferencias estadísticamente significativas para los pacientes diabéticos (p=0.170) y grupo control (p=0.445), porque estos pacientes pueden tener valores normales de creatinina sérica y presentar un daño renal importante.

La mayoría de los pacientes diabéticos presentaron alteración de la función renal por el método de Crokoft Gault, demostrándose una diferencia estadísticamente significativa (p=0.04), lo que indica que tenían ya una lesión renal preexistente provocada por la diabetes, no así para el grupo control (p = 0,609). En este sentido, es fundamental tener un método alternativo como el aclaramiento de creatinina de Crockoft Gault, ya que representa un método sencillo, económico y rápido, que nos aproxima a la función renal que presenta el paciente.

Finalmente, a través de este estudio se comprueba la hipótesis presentada al inicio de esta investigación, la cual planteaba que la función renal determinada sólo por los niveles séricos de creatinina en pacientes diabéticos, no es suficiente para evaluar la integridad renal, por lo tanto, se hace necesario el uso de evaluaciones más sensibles y específicas como el método de Crockoft Gault en pacientes diabéticos.

RECOMENDACIONES

Debido a la sensibilidad y ventajas del método de aclaramiento de Crockoft Gault, es recomendable que en el Servicio de Radiología se incorpore este método en los protocolos con la finalidad de evaluar la función renal en aquellos pacientes diabéticos e hipertensos y de este modo determinar cuál es el estado renal antes de la urografía de eliminación y aquellos pacientes que presenten alteraciones en el funcionalismo renal sean referidos a la consulta de nefrología para su valoración y conducta.

Incentivar a los estudiantes del postgrado a profundizar en este tipo de estudio.

Fortalecer el trabajo en conjunto con otros servicios como el de Nefrología para una evaluación más integral del paciente.

Dejar abierta esta línea de investigación en el postgrado con la finalidad de abordarla desde otras perspectivas.

 

 

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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26. Hurtado J. Metodología de la Investigación Holística. Fundación Sypal 2000. Pag. 160.

27. Pardo G, Cedeño M, Villalba J. Investigación en salud. McGraw-Hill Interamericana, S.A. 1997. Pag. 225.

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29. Polit D, Hungler B. Investigación Científica en Ciencias de la Salud. McGraw-Hill Interamericana, S.A. 1997.

30. Arias F. El Proyecto de Investigación. EPISTEME 2006.

31. Angel G. Interpretación Clínica del Laboratorio. Editorial Médica Panamericana. 4º Edición. 1993. Pag.152

VII. ANEXOS

Anexo No. 1

EVALUACION DE LA FUNCION RENAL EN PACIENTES DIABETICOS ANTES Y DESPUES DE SER SOMETIDOS AL ESTUDIO DE UROGRAFIA DE ELIMINACION

FICHA DEL PACIENTE

I PARTE

DATOS SOCIODEMOGRAFICOS Y ANTECEDENTES

1. Edad:__________

2. Sexo: M_____F_____

3. Peso: ____________

4. Talla: ____________

5. Municipio de procedencia _____________

ANTECEDENTES PERSONALES

7.¿Hace cuanto fue diagnosticado diabético?

_______________________________________________________________

8. Si su respuesta es afirmativa, especifique ¿cuál es el tratamiento que recibe? __________________________________________________________________________________________________________________

9. ¿Se ha realizado algún estudio imagenológico que ameritó la administración de medio de contraste? Si ____ No ____

Si su respuesta es afirmativa, especifique ¿cuál?: Urografía de eliminación______, Tomografía______, Resonancia Magnética______.

ESTADO DE HIDRATACIÓN DEL PACIENTE, PREVIO AL ESTUDIO_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Depuración de creatinina por el método de Cockroft Gault

11. Creatinina sérica

II PARTE

HALLAZGOS DE LABORATORIO

Valores de creatinina sérica antes y después de la urografía de eliminación.

Anexo No. 2

CONSENTIMIENTO

Yo, Sr.(a).__________________________________________________________doy mi consentimiento de que me sean realizados todos los exámenes paraclínicos para la determinación del funcionalismo renal previo y posterior a la realización de la Urografía de Eliminación.

Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado de los estudios y los riegos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a, además todas mis preguntas han sido respondidas en lenguaje claro y sencillo a mi satisfacción.

El compromiso de participación es voluntario y soy libre de abandonar el estudio en cualquier momento, sin dar ninguna razón, sin que esto afecte el cuidado médico.

Autorizo a que mis notas sean reveladas a los médicos responsables del estudio. Yo doy mi permiso a esos médicos para que tengan acceso a mis registros.

Estoy de acuerdo en participar en el estudio arriba mencionado.

Entiendo que recibiré una copia de este formato de consentimiento informado escrito.

________________________________ _________ _________________

Nombre del paciente Fecha Firma

________________________________ _________ _________________

Nombre del testigo Fecha Firma

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